U posljednje vrijeme otkriva se kao posljedica povećane učestalosti upala genitalnog trakta. Dijagnoza se postavlja upotrebom gravindex testova koji određuju HCG (humani horionski gonadotropin) u urinu.

Piše: PROF. DR. KENAN DRLJEVIĆ, specijalist ginekologije i akušerstva i subspecijalist ginekološke onkologije (Specijalistička ginekološka ordinacija, Zagrebačka 79, 033/659-929)

Vanmaterična (ektopična) trudnoća nastaje kada se oplođena jajna ćelija implantira izvan materične šupljine. Naziv vanmaterična ne odgovara u potpunosti stvarnom stanju, budući da se jajna ćelija može implantirati i u materištu, primjera radi u intersticijski dio jajovoda (dio jajovoda koji prolazi kroz zid), rog maternice (vrsta anomalije) i kanal grlića. Zbog toga je bolje govoriti o pojmu ektopične trudnoće.

To je za život opasno stanje i po učestalosti treći uzrok smrtnosti majke i to smrtnosti povezane s trudnoćom.

Učestalost vanmaternične trudnoće kreće se od 0,25 do dva posto svih trudnoća. Od 1970. godine učestalost joj je porasla četiri puta, a smrtnost se smanjila deseterostruko, ponajprije zbog rane dijagnoze.

Gonoreja i klamidija

U posljednje vrijeme otkriva se kao posljedica povećanog broja upala genitalnog trakta. I ranija upalna zdjelična bolest povećava rizik od ektopične trudnoće za šest puta, ali i prethodne tubarne trudnoće te starosna dob žene koja prelazi 35 godina.

Sterilizacija ili hormonalna kontrola rađanja (kontracepcijske pilule) ne povećavaju rizik od vanmaterične trudnoće. Međutim, ono što je važno napomenuti jeste to da IUD (intrauterini uložak, spirala) ne pruža zaštitu od nje.

Najčešći etiološki faktor za ektopičnu trudnoću je zdjelična upalna bolest, a od uzročnika krivci su gonoreja i klamidijalna infekcija. I normalna i vanmaterična trudnoća počinju van maternice, oplođeno jajašće se implantira nakon odbacivanja zone pelucide, odnosno kada oplođena jajna ćelija dođe u materište. Ako je prijenos jajašceta usporen ili zaustavljen, dolazi do implantacije na nenormalnim dijelovima genitalnog trakta.

Usporavanje prolaska jajne ćelije kroz jajovod uzrokuju oštećenja cilijarnog aparata jajovoda (trepetiljke koje transportuju oplođenu jajnu ćeliju u materičnu šupljinu) i sluznice.

Iste vrijednosti

Dijagnoza vanmaterične trudnoće postavlja se upotrebom gravindex testova koji određuju HCG (humani horionski gonadotropin) u urinu.

Određivanje niova β-HCG u serumu jedna je od najboljih metoda za dijagnostiku. Kod ektopične trudnoće nivo β-HCG u serumu niži je nego kod normalne. Usljed normalne trudnoće njegove vrijednosti se udvostručuju svakih 48 sati, a kod ektopične pojavljuje se tzv. fenomen platoa gdje nivo β-HCG u serumu ostaje isti, neznatno raste ili čak neznatno pada.

Ultrazvučni nalaz – vaginalni ultrazvučni nalaz intrauterine trudnoće trebao bi biti evidentan već kod vrijednosti β-HCG u serumu od 1.500. Ukoliko se pokažu takve vrijednosti β-HCG u serumu, bez nalaza intrauterine trudnoće, ljekar će već posumnjati na ektopičnu trudnoću.

Ako se ultrazvučno van maternice vidi embrij sa srčanom akcijom, to je siguran dokaz da se radi o ektopičnoj trudnoći.

Pored toga, ultrazvučni nalaz color-dopplerom adneksalne tumefakcije, sumnjive na vanmateričnu trudnoću, nerijetko daju znak tzv. „Vatrenog prstena (fire ring)“.

U krvnoj slici hematokrit je obično normalan ili se lagano smanjuje.

Kuldocenteza (punkcija Douglasove šupljine) danas se rijetko radi, budući da se sumnja na postojanje krvi u abdomenu, efikasno može postaviti i ultrazvučno. Ipak, kuldocentezom prisustvo nekoagulirane slobodne krvi u peritonealnoj tečnosti snažno, uz druge simptome, sugerira na vanmateričnu trudnoću (sam po sebi nalaz je nesiguran za hiruršku intervenciju jer je nedovoljno specifičan i senzitivan za dijagnozu ektopične trudnoće).

Načini liječenja

Tubarna trudnoća (trudnoća koja nastaje u jajovodu) može imati samo jedan od sljedeća dva ishoda – tubarni pobačaj ili rupturu jajovoda (neprepoznata na vrijeme dovodi do hemoragičnog šoka i smrti).

Hirurški tretman-laparoskopija

Laparoskopija je definitivno metoda izbora za liječenje vanmaterične trudnoće. Obično se radi linearna incizija. Tuba se ostavlja da se spontano zatvori sa nekada očuvanom normalnom funkcijom jajovoda. Druga opcija je segmentalna resekcija tube kada se odstranjuje njen dio s trudnoćom, a na ostatku napravi stoma (otvor). Konačno, kod rupturirane vanmaterične trudnoće, ako je oštećenje veliko ili krvarenje obilno, radi se totalna salpingektomija (hirurški zahvat radi podvezivanja jajvoda).

Konzervativni tretman (methotrexat)

Metotrexat je citostatik, antimetabolički lijek koji djeluje na nivou folata inhibirajući sintezu folne kiseline koja je neophodna za DNA sintezu. Zbog toga methotrextat zaustavlja rast brzodijelećih ćelija kao što su embrionske fetalne i rane placentarne ćelije. On zaustavlja rast i dijeljenje embrionalnog tkiva. Trudnoća odumire, a tkivo se ostavlja da se spontano resorbira (da ga organizam “upije”). Za upotrebu methotrexata u liječenju tubarne trudnoće, kao i drugih oblika ektopičnih trudnoća, od izuzetne je važnosti poštovanje nekoliko kriterija:

– tubarna trudnoća mora biti manja od četiri cm u najvećem promjeru,

– koncentracija β-HCG u serumu ne smije biti veća od 4.000 do 5.000 ij/L i

– ne smiju postojati znakovi rupture tubarne trudnoće.

Neki ljekari danas proširuju indikacije i daju methotrexat i kod trudnoća sa 10.000 β-HCG u serumu, pa čak i više, što uzrokuje nepredvidiv tok liječenja.

Uspješnost liječenja methotrexatom ide i do 90 posto kod pravilno izabranih ektopičnih trudnoća (najveća je za trudnoće bez ploda, trudnoće sa živim plodom i visokim vrijednostima β-HCG u serumu).

Ekspektativni (promatrajući) tretman

Mnogi stručnjaci ističu da i do 90 posto tubarnih trudnoća završava tubarnim pobačajem bez rupture tube. Budući da je rizik prevelik, na ekspektativni tretman može se odlučiti ako se slučaj prezentira već nakon što se tubarni pobačaj desio tako da u kliničkoj slici imamo drastičan pad β-HCG u serumu bez bola i sa malom količinom slobodne tečnosti u abdomenu.

Fetus se odstrani, a posteljica ostavlja

U slučajevima abdominalne trudnoće placenta obično biva inserirana (umetnuta) u vitalne organe – crijeva ili velike krvne žile. U ovakvim situacijama fetus se odstranjuje, ali se posteljica ostavlja, a potom se pacijentica tretira methotrexatom.

Ubrzan rad srca, bol, izostanak menstruacije

Klasičnu vanmateričnu trudoću prate sljedeći simptomi:

Abdominalna bol. Pomicanje grlića izaziva bol u više od 50 posto slučajeva – tzv. Douglasov krik, Abnoralno uterino krvarenje (u ranim vanmateričnim trudnoćama ovaj simptom nedostaje).
Amenoreja (izostanak menstruacije) anamnestički praćena subjektivnim znacima trudnoće (mučnina, povraćanje…).
Ruptura (prskanje) vanmaterične trudnoće daje dramatičnije znake: ubrzano disanje, povećana srčana frekvencija, uznemirenost, bolovi u donjem trbuhu, ramenima i leđima.